#<Q&A 11개로 알아보는 4세대 실손보험 ><비급여 보험금 연 300만원 이상 받으면 실손보험료 4배 오른다>
4세대 실손보험은 일부 가입자의 의료 과잉으로 인한 손해율 급등을 막고 가입자 간 형평성 문제를 개선할 수 있도록 보장체계가 대폭 변경된 상품이다.
보험금을 많이 탈수록 보험료를 더 내는 구조로, 불필요한 보장은 줄이고 자기부담금을 높이도록 설계됐다.
다음은 금융위원회가 4세대 실손의 이해를 돕기 위해 29일 배포한 Q&A 자료의 주요 내용을 중심으로 포스팅 한다.
Q1)가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?
❶보험료 갱신 前 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정된다.
▲다시 말하자면 “보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 다음 연도 비급여 보험료가 결정되므로 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여의 보험료가 할인·할증 된다.
❷차년도 비급여 보험료 = 기준보험료* × (1+할인･할증율)
<가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료>
▲비급여 보험금 지급액이 100만원 미만이면 그 다음해 비급여 보험료가 그대로 유지되지만, 지급액이 100만~150만원이면 보험료가 2배 오르고, 150만~300만원이면 3배, 300만원 이상이면 4배 오르고 지급보험금이 없으면 5% 할인 받는다.
❸보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화된다. 예컨대, 2021년 보험금을 많이 받는 경우 2022년 보험료가 할증된다. 2022년 무사고이면 2023년 보험료는 할인등급(1등급)으로 초기화된다. 또한 비급여 특약 보험료만 할증되며, 보험료 전체가 할증되는 것은 아니다.”
▲`21년 지급보험금을 많이 받은 경우 → `22년 보험료 할증
▲`22년 무사고 → `23년 보험료는 할인등급*(1등급)으로 초기화
▲보험료는 연령증가 등 당해 년도 조건을 감안하여 재 산정
❹또한, 비급여 특약 보험료*만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아닙니다.
▲주계약과 비급여 특약을 함께 가입할 경우 전체 보험료의 60% 수준
❺예를 들어,A씨(45살 남자)가 급여 주계약 보험료 5천원, 비급여 특약 보험료 8천원으로 매달 총 1만3천원을 납부하는 4세대 실손보험에 가입한 경우를 보자. 평소 허리 등이 좋지 않은 A씨는 회당 50만원 상당의 도수치료 등을 1년간 약 20회 이용해 총 1천만원의 실손보험금을 청구하고, 그중 700만원(본인부담금 300만원)을 수령했다. 이 경우 1년 후 보험료는 어떻게 될까. 8천원이던 비급여 특약 보험료는 4배 가까이 올라 월 3만2천원 가까이 되며, 급여 주계약 보험료를 포함해 매달 약 4만원을 납부하게 된다.
▲(비급여 진료비 확인) 보험료를 줄이기 위하여 고민하다 약관 등을 찾아보니 건강보험심사평가원에서 비급여 진료비 정보를 확인할 수 있다고 하여 자주 이용하는 도수치료 가격을 확인해 보니, 병원별로 최저 5천원부터 최대 60만원까지 가격이 천차만별임을 알 수 있었다.
(2년 후) 이후 A씨는, 도수치료 이외에도 비급여 진료비용이 저렴한 병원을 주로 방문하
려 노력하여 과거와 유사한 진료를 받고서도 한 해 보험금을 70만원(본인부담금 30만원) 수준
으로 크게 낮추었으며 그 결과 비급여 보험료가 월 9천원(연령상승분 포함) 수준으로 초기화
되어 총 매달 약 1만5천원 정도를 납부하게 되었다.
이로 인해 보험료는 30만원(25,000×12월) 감소하고 의료비 본인부담금은 270만원(3백만원–
30만원) 감소하여 1년 총 300만원을 절약하게 된 A씨는 주위사람들에게 이러한 상황을 널리
알리게 되었다.
Q2)비급여 진료비용 공개제도가 무엇이고, 어떻게 활용할 수 있는지?
❶비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하므로 동일한 치료항목이라도 의료기관별로 크게 차이가 날 수 있다.
❷이에 따라 국민이 비급여 의료비에 대해 쉽게 이해하고 병원을 선택할 때 참고할 수 있도록, 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)에서 매년 비급여 진료비용을 조사하여 공개하고 있다.
▲공개시기:매년 6월 마지막 수요일(단, ’21년은 8월 18일 공개 예정)
❸이를 통해 의료기관의 주요 비급여 항목(’21.6월 현재 616개)의 진료비용을 확인할 수 있고, 진료비용이 저렴한 병원도 검색할 수 있어 의료기관 선택에 도움을 받을 수 있다.
Q3)도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는가?
❶“특약에 가입한 경우 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다.
❷다만, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다.”
Q4)증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우란?
❶피보험자(환자)의 상태에 대한 기능적 회복 및 호전 여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가, 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단
▲관련 검사비용은 실손의료보험의 보장내용에 따라 보장
❷보험수익자와 보험회사가 위의 판단결과에 따른 보험금 지급 여부의 결정에 합의하지 못한 때에는 보험수익자와 보험회사가 함께 제3자를 정하여 제3자의 의견에 따를 수 있으며, 제3자는 「의료법」 제3조제1항제3호바목에 따른 종합병원 소속 전문의 중에서 정하고, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 보험회사가 전액 부담
Q5)영양제·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있는가?
❶“영양공급, 피로회복, 노화방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제 및 비타민제는 실손보험에서 원칙적으로 보장하지 않는다.
❷다만, 식약처 허가에 따른 약제 효능을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 보아 보장한다.
❸보다 자세한 내용은 약관 및 약학정보원 누리집(www.health.kr/)을 참조하면 된다.”
Q6)계약전환제도가 무엇인지?
❶기존 실손보험 가입자가 원하는 경우, 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 계약을 전환
하여 드리는 제도이다.
❷계약전환시 일반적으로 4세대 상품이 기존 상품대비 보험료가 저렴하다는 이점을 누릴 수 있다.
❸다만, 기존 상품과 4세대 상품의 보장내용 등에 차이가 있으므로, 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있다.
❹계약전환제도 사용 예시
▲(기존가입자) 직장인 A씨(48세, 가명)는 2013년(당시 40세) 표준화실손 의료보험에 가입하였으
며 당시 월 보험료는 12,257원에 불과하였으나 8년 경과 후 현재 보험료는 월 52,991원이 되었다.
▲비교적 건강한 편이라 병원 방문이 없었던 A씨는, 청구 한번 하지 못했음에도 3.3배 상승한
보험료가 불합리하다고 생각했다.
▲(계약전환) 이에 A씨는, 올 7월부터 판매되는 4세대 실손의료보험으로 전환하는 제도를 안내
받은 뒤 자신의 의료이용량을 고려할 때 보험료가 저렴한 상품으로 전환하는 것이 유리하다고
판단하였으며, 최종적으로 매월 15,333원만 납부하는 4세대 실손의료보험으로 전환을 결정하였
다.
Q7)계약전환 절차는 어떻게 되는가?
❶“계약전환을 원할 경우 보험회사 고객센터 등으로 연락하거나 가입한 보험대리점 또는 설계사에게 직접 연락해 전환을 요청할 수 있다.
❷이후 회사는 전환 전·후 상품을 비교해 안내해준다. 다만, 보장종목을 확대해 가입하는 등 특정한 경우에는 전환 시 심사를 받아야 할 수 있다.”
❸심사대상
▲보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병),
▲신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우(직전 1년간 정신질환
(‘16년부터 보장) 치료이력 있는 경우),
▲계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등
❹계약전환용 상품 가입 프로세스
Q8)계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한가?
❶“계약전환을 청약한 후 6개월 이내 전환청약을 철회하고 같은 기간 무사고 시 전환 전 계약으로 환원해준다.
❷철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월 이내인 경우에는 보험금 지급사유가 발생했더라도 전환 전 계약으로 환원해준다.
❸전환을 철회한 경우에는 전환 후 계약과 전환 전 계약의 보험료 차액을 정산해야 하며, 전환 이후 발생한 사고에 대해서는 전환 전 계약에서 보장해준다.”
Q9)다른 보험사의 4세대 실손보험으로 전환이 가능한지?
❶“기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험사의 4세대 실손보험 상품으로 전환하는 경우에는 간편하게 전환이 가능하다.
❷하지만,다른 회사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 계약전환 제도가 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입하는 절차가 필요하다.”
Q10)보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지?
❶“이번 상품구조 개편에서 보장내용 변경 주기가 축소된 이유는 국민건강보험의 연계성을 고려해 실손보험이 의료환경과 제도 변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위함이다.
❷재가입주기 단축으로 건강보험에서 특정 질환이 보장대상에 포함될 경우, 실손보험에도 신속하게 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다.
❸실손보험은 2009년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있으므로 보장내용이 갑자기 크게 축소되지는 않을 것이다.
❹한편, 보험사는 재가입주기 도래 시, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못한다.”
Q11)주요 사례별 보장 여부?
❶감기로 신데렐라 주사(약품명: 지씨치옥트산주)를 처방･투여
▲지씨치옥트산주 효능·효과> 리(Leigh)증후군(아급성 괴사성 뇌척수염), 항생물질 중독 또는
소음에 따른 내이성 난청 개선⇨ (X) 감기는 해당 약제의 효능･효과에 미해당 → 보장에서 제
외 된다.
❷중증 간경화에 따른 식욕 부진 동반으로 영양제(약품명: 헤파타민주)를 처방･투여
▲헤파타민주효능·효과:급･만성 간장애에 의한 뇌증의 개선, 간장애 환자의 아미노산 보급
⇨ (○) 간경화는 간장애의 일종으로 해당 약제의 효능･효과에 해당 → 보장한다.
❸인후통으로 감초주사(약품명: 교미노틴주)를 처방･투여
▲교미노틴주 효능·효과:두드러기･습진･알레르기성 피부질환, 약물중독의 보조요법, 만성간질환
의 간기능 개선⇨ (X) 인후통은 해당 약제의 효능･효과에 미해당 → 보장에서 제외된다.
❹맹장 수술 후 회복 목적으로 주사(약품명: 아데노피)를 처방･투여
▲아데노피 효능·효과:근무력증, 심부전, 만성간염에 있어서의 간기능 개선, 두부외상 후유증 개선
⇨ (X) 수술 후 회복은 해당 약제의 효능･효과에 미해당 → 보장에서 제외된다.
⇨ (○) 만성간염이 동반된 사실 확인 : 해당 약제의 효능･효과에 해당 → 보장한다.
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