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#<7월1일 4세대 실손 출시> <출시도 전에 김빠진 '4세대 실손', 대형 손보사도 판매중단 검토> <실손보험 7월부터 바뀐다..많이 쓰면 많이, 적게 쓰면 적게 내>

by 찐럭키가이 2021. 6. 29.
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#<714세대 실손 출시> <출시도 전에 김빠진 '4세대 실손', 대형 손보사도 판매중단 검토> <실손보험 7월부터 바뀐다..많이 쓰면 많이, 적게 쓰면 적게 내>

국민 3900만명이 가입해 제2의 건강보험으로도 불리는 실손의료보험이 71일부터 새롭게 개편된다.20173세대 실손보험이 출시된 지 4년 만이다.

4세대 실손은 비급여에 대한 과잉 의료 이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여와 비급여로 분리하고, 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료를 차등 적용하는 게 핵심이다.

하지만 대형 손해보험회사마저 판매 중단을 검토할 정도로 업계 반응이 미지근하다. 한 마디로 출시 전부터 김이 빠진 모양새다.

금융위원회는 오는 71일부터 10개 손해보험사, 5개 생명보험사 등 총 15개 보험사가 4세대 실손보험을 판매할 예정이라고 29일 밝혔고출시도 전에 김빠진 '4세대 실손', 대형 손보사도 판매중단 검토 그 이유,배경 등과실손보험 7월부터 바뀐다..많이 쓰면 많이, 적게 쓰면 적게 내 내용 등을 포스팅 한다.

 

1.출시도 전에 김빠진 '4세대 실손', 대형 손보사도 판매중단 검토

신규 가입은 물론 기존 1~3세대 기존 실손보험 가입자도 신상품으로 전환할 수 있다. 신상품은 과잉진료와 과도한 의료 서비스 이용 등을 막기 위해 비급여 진료에 대한 차등제를 적용하고, 가입자 본인이 내는 자기부담률을 높인 것이 특징이다. 대신 보험금 청구를 많이 하지 않는 가입자는 보험료가 인하된다.

실손보험

하지만 실손보험은 2010년만 해도 30개사가 판매했는데 4세대 실손은 절반인 15개사만 팔기로 해 보험사들은 4세대 실손보험 출시와 판매에 미온적이며 이마저도 금융당국이 신상품에 대한 보험료 인하를 권고하면서 대형 손보사들조차 내년 이후 판매 중단을 검토하기 시작했다.

 

실손보험 손해액은 매년 평균 15% 정도 상승하여 2019년 상반기에 전년 동기보다 20%가량 치솟아 매년 손실을 보던 실손보험은 2019년 역대급 적자를 기록했다.

 

의료 이용량 증가로 보험금 청구가 급격히 늘었고 건강보험 보장성 강화 정책인 '문케어' 시행 후 의료기관이 수익보전을 위해 또 다른 비급여 진료를 늘리는 '풍선효과'가 통제되지 않았기 때문이다.

 

보헙업계는 기존 상품의 손해도 막대한데 신상품까지 손해를 보면서 팔 수 없다며 4세대 실손보험에도 동일한 요율 할인이 적용되면 원가문제로 상품 판매을 파는 실익이 없다고 생보사 뿐 아니라 실손보험 판매 비중이 높은 일부 대형 손해보험사까지 내년 이후 상품판매 중단을 검토하는 이유다.

 

당국은 2009년 이후 이번까지 4차례에 걸쳐 실손보험 상품구조를 바꾸었는데 금융당국의 제도개선만으로는 손해율을 잡지 못해 실손보험을 정상화하는데 한계가 있다는 지적도 나온다.

 

실손보험금의 상당 부분을 차지하는 비급여가 표준화되지 않은 탓으로 같은 진료라도 가격과 의료량이 천차만별인 구조적 한계가 존재하기에 정부가 수년째 비급여 명칭, 코드, 양식 등의 표준화를 완료하겠다는 계획을 발표하고 있지만 의료업계의 반발에 부딪혀 진척이 안 됐다.

 

보험업계 다른 관계자는 "상품구조를 바꿔도 비급여를 체계적으로 관리하지 못하면 풍선효과와 모럴해저드(도덕적해이)로 인해 새는 보험금을 막을 수 없다""근본적인 대책 없는 땜질식 요율인하로 해결 할 수 없다"고 말했다.

2.실손보험 7월부터 바뀐다..많이 쓰면 많이, 적게 쓰면 적게 내

금융위원회는 손해보험사 10, 생명보험사 5곳 등 15개 보험사가 7월부터 4세대 실손보험을 판매한다고 29일 밝혔다.

 

금융당국은 보험료 상승의 주원인이 비급여 진료라고 보고, 특약으로 분리했고 이를 연계한 보험료 차등제를 도입한다.

 

현행 3세대 실손보험의 주계약은 급여와 비급여를 포괄하고, 특약은 도수·증식·체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 3가지 특정 비급여 항목을 보장하고 있다.

 

개정된 4세대 상품에서는 주계약은 급여를, 특약은 비급여 항목을 보장하도록 분리되며 이를 기반으로 보험사는 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 되어 이를 통해 보험료 인상 요인이 급여 때문인지 비급여 때문인지 명확하게 알 수 있고, 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정될 것이라는 게 금융당국 설명이다.

실손의료보험 비교

직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 특약 보험료가 올라가거나 줄어드는데 1년간 비급여 보험금 지급액이 없으면 보험료가 할인되지만, 100만원 미만이면 2단계로 기존 보험금 유지, 3단계(100150만 원)100% 할증, 4단계(150300만 원)5단계(300만 원 이상)는 각각 200%, 300% 할증되는 구조다.

비급여 의료이용량 따른 보험료 할인·할증 구간

할인율은 5% 내외로, 35단계 보험료 할증대상자의 할증 총액과 1단계 할인 총액이 일치하도록 산출됐고 기존 3세대 상품 기준으로 시뮬레이션한 결과 할증구간 대상자는 전체 가입자의 1.8%였다.

 

단 암질환, 심장질환 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 보험료 차등 적용에서 제외된다.

 

현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금을 받지 않았을 경우에는 '비급여 차등에 따른 할인''무사고 할인'을 중복해서 적용받을 수 있다.

 

할인·할증은 충분한 통계확보 등을 위해 상품 출시 후 3년이 지나고서부터 적용된다.

 

재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 줄어든다.

 

4세대 상품은 주계약과 특약을 모두 가입할 경우 보장범위와 한도는 이전과 큰 차이가 없다으나 도수치료, 영양제 등 보험금 누수 논란이 큰 항목에 대한 보장은 일부 제한 되며 불임·선천성 뇌질환은 보장이 확대된다.

4세대 실손 개정내용

도수치료는 매 10회를 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에 한해 연간 최대 50회까지 보험 청구가 가능하다.

 

비타민, 영양제 등 비급여 주사제도 약사법령상 허용되는 경우에 투여됐을 때만 보장된다.

 

급여 항목은 사회환경 변화 등을 고려해 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부질환 등에 대해 보장이 확대된다.

 

불임 관련 질환은 보험가입일 2년 후부터 급여 항목을 보장하고, 임신 중 보험 가입시 출생 자녀의 뇌 질환 보장도 확대한다.

 

치료가 필요하다고 인정되면 여드름과 같은 피부질환도 보장해준다.

 

가입자의 자기부담금과 통원 공제금액은 높아진다.

 

3세대 상품의 자기부담비율은 급여항목 10%(선택형은 20%), 비급여 20%(특약 30%)이나 4세대 상품에서는 각각 20%, 30%10%포인트씩 오른다.

 

통원공제금액도 급여 항목은 병·의원급 최소 1만원, 상급·종합병원 최소 2만원, 비급여 항목은 최소 3만원으로 인상된다.

 

대신 보험료는 기존 상품과 비교해 1070% 저렴해진다.

 

4세대 상품 보험료는 1세대(20099월 이전 판매)에 비하면 약 70%, 2세대(20091020173) 대비 약 50%, 3세대(2017420216) 대비 약 10% 싼 것으로 나타났다.

 

금융당국은 일부 가입자의 과잉 의료 이용을 유발하는 요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 전보다 더욱 줄어들 것으로 기대하고 있다.

 

<다음을 참조 하세요!>

#실손보험 폭탄으로 돌변 60세 이상 가입자 보험료 100%이상 오를 수도!실손보험은 얼마나 가입 하였나?그렇다면 실손보험은 얼마나 오르나?

https://jinluckyguy.tistory.com/81

 

#<Q&A 11개로 알아보는 4세대 실손보험 ><비급여 보험금 연 300만원 이상 받으면 실손보험료 4배 오른다>

https://jinluckyguy.tistory.com/325

 

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